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      一、發(fā)病原因
　　先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良是發(fā)病的主要原因。重體力勞動、長時間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過度的靜脈壓力，在瓣膜結(jié)構(gòu)不良的情況下，可導致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流。由于淺靜脈管壁肌層薄且周圍缺少結(jié)締組織，血液反流可引起靜脈增長增粗，出現(xiàn)靜脈曲張。由于下肢靜脈壓的增高，在足靴區(qū)可出現(xiàn)大量毛細血管增生和通透性增加，產(chǎn)生色素沉著和脂質(zhì)硬化。由于大量纖維蛋白原的堆積，阻礙了毛細血管與周圍組織間的交換，可導致皮膚和皮下組織的營養(yǎng)性改變。

　　二、發(fā)病機制
　　靜脈曲張的主要血流動力學變化發(fā)生在小腿肌肉的收縮期，由于保護血液單向流動的靜脈瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流入淺靜脈系統(tǒng)、在肌肉收縮期形成的深靜脈壓力高達20～26.7kPa，由于淺靜脈周圍缺乏肌肉筋膜的支持，而僅為皮下的疏松結(jié)締組織包繞，再加上靜脈壁本身薄弱，因此導致靜脈的增長、變粗，出現(xiàn)靜脈曲張。
　　Barnandl和Browse的研究表明，在下肢靜脈曲張的色素沉著區(qū)和脂質(zhì)硬化區(qū)，有大量的毛細血管增生。并且由于毛細血管內(nèi)皮細胞間孔徑的增大，導致滲透活性的粒子，尤其是纖維蛋白原的大量漏出，而此時靜脈的纖維蛋白溶解能力下降，于是大量的纖維蛋白在毛細管周圍堆積成鞘，阻礙了毛細血管與其周圍正常組織間氧氣與養(yǎng)分的交換，于是在皮膚和皮下組織出現(xiàn)了營養(yǎng)性變化。

      應進行下肢靜脈功能檢查：
　　(1)大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗。仰臥，患肢抬高，在大腿上1/3處扎止血帶。站立后，不放松止血帶，若在30秒內(nèi)，見止血帶以下的靜脈迅速充盈，表明止血帶以下有交通支靜脈瓣膜功能不全;若放松止血帶后，見靜脈自上而下迅速充盈，即為大隱靜脈瓣膜功能不全。
　　(2)小隱靜脈瓣膜及小隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗。結(jié)果及意義與上述試驗相似。
　　(3)瓣膜功能不全的交通支定位試驗。仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至奈窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶。讓患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，若在二根繃帶之間的間隙內(nèi)，出現(xiàn)曲張靜脈，表示該處有瓣膜功能不全的交通支靜脈。
　　(4)深靜脈通暢試驗。若曲張靜脈加重，示深靜脈阻塞張靜脈減輕或消失，示深靜脈通暢。
　　對于疑有深靜脈血栓形成后遺綜合征，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的患者可作血管超聲、體積描記及靜脈造影的檢查(圖3)，以明確深靜脈的通暢程度及瓣膜的功能情況。

      原發(fā)性下肢淺靜脈曲張與下列疾病相鑒別。
　　1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全均繼發(fā)有下肢淺靜脈曲張，但其臨床表現(xiàn)比較重，患者久站時出現(xiàn)脹破性疼痛和明顯腫脹，作下肢淺靜脈測壓時，站立活動后壓力下降率減少，一般在30%以內(nèi)，最可靠的鑒別檢查方法是下肢靜脈造影檢查。
　　2.下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征 下肢淺靜脈曲張多屬該綜合征的一種代償性癥狀表現(xiàn)。病程早期，患者出現(xiàn)肢體均勻一致性腫脹，疼痛伴有發(fā)熱，檢查可見股三角區(qū)及腓腸肌有明顯壓痛，向背側(cè)用力彎曲時即感腓腸肌處疼痛(Homans氏征陽性)，此時下肢深靜脈被血栓阻塞，形成回流障礙，Perthes試驗呈陽性改變，病程后期，血栓機化后再通，靜脈瓣膜遭破壞，演變成倒流性病變，患者表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張，下肢水腫，站立時下肢皮膚發(fā)紅或發(fā)紺，并有肢體沉重發(fā)脹或酸痛感及營養(yǎng)性變化，可繼發(fā)患肢淋巴水腫，此時與原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全難于鑒別，深靜脈造影則有助于明確診斷。
　　3.動靜脈瘺 多發(fā)生在外傷尤其是貫通傷以后，偶爾亦有先天者。在動靜脈瘺部位可捫及震顫及聽到連續(xù)性血管雜音，其近端肢體增粗發(fā)熱，多毛易出汗，遠端肢體則發(fā)涼并可出現(xiàn)水腫。抬高肢體時，下肢曲張靜脈內(nèi)血液不易排空，靜脈壓明顯增高，穿刺靜脈時為鮮紅色氧合血。
　　4.靜脈畸形骨肥大綜合征(Klippel-Trénaunay綜合征) 本病因先天性動靜脈溝通或先天性靜脈畸形(深靜脈受壓，高度狹窄或閉塞)引起。靜脈曲張較廣泛，不限于大隱或小隱靜脈的主干，往往在大腿外側(cè)，后側(cè)也有明顯靜脈曲張，患肢常鉸健側(cè)增粗增長，尚有大片的紅褐色血管痣樣變化，有人稱為“葡萄酒斑”。根據(jù)以上三聯(lián)征，鑒別較易。

      本病的預防主要有以下幾個方面：
　　1.多發(fā)生于持久從事站立工作或體力勞動的人;
　　2.凡有單純性靜脈曲張家族史者，大都在青春期以后不久發(fā)病，因而在兒童和少年時期，應進行適當?shù)捏w育鍛煉，在增強全身體質(zhì)的條件下，加強靜脈管壁;
　　3.保護淺靜脈的措施有
　　(1)長期從事站立工作或強體力勞動者，宜穿用彈力襪套保護，使淺靜脈能處于萎陷狀態(tài);
　　(2)長期從事站立工作者，應經(jīng)常走動，多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動，以減輕淺靜脈內(nèi)的壓力;
　　(3)改善勞動條件，減輕勞動強度。
　　4.術(shù)后需注意：
　　(1)勞動或活動時穿彈力襪或使用彈力繃帶包扎，防止外傷。
　　(2)勞動或活動1小時后應將患肢抬高片刻，以促進靜脈回流，減輕曲張靜脈內(nèi)壓力，防止破裂出血。
　　(3)術(shù)后需臥床7-10天，患肢抬高略超過心臟水平。
　　(4)切口滲血嚴重者加蓋敷料、局部加壓包扎。
　　(5)術(shù)后24小時制動，用彈力繃帶加壓包扎，次日逐漸放松，同時進行足、趾活動。
　　(6)保持傷口敷料清潔、干燥。
　　(7)按醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，并觀察其效果。

      1.彈力襪或彈力繃帶壓迫，適用于妊娠期、病情輕、年齡過大或全身情況差不能耐受手術(shù)者。
　　2.硬化劑注射
　　適用于手術(shù)后殘留曲張靜脈的治療。常用的硬化劑有5%魯肝油酸鈉、酚甘油溶液、50%葡萄糖及20%～30%氯化鈉溶液等。
　　3.手術(shù)治療
　　凡有癥狀者，只要無禁忌證，均宜手術(shù)，行大隱靜脈和(或)小隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫主干、切除擴張屬支，結(jié)扎功能不全的交通支。
　　一、治療
　　單純性下肢靜脈曲張的治療可分為保守治療、手術(shù)治療和硬化劑治療。
　　1.保守治療 

      對于大部分病人保守治療效果不滿意，僅適用于早期輕度靜脈曲張、妊娠期婦女及難以耐受手術(shù)的病人;而對于下肢靜脈性潰瘍者，則有一定療效。
　　(1)一般治療：病人適當臥床休息，避免久站，休息時抬高患肢：坐位時足高于膝，臥位時足高于心臟。
　　(2)加壓治療：在行走或站立時采用加壓治療可降低下肢淺靜脈高壓，同時可增加皮下組織間隙的張力以對抗毛細血管的高通透性，減輕下肢酸脹和水腫。通常根據(jù)病變范圍選用合適的彈力襪。彈力襪的壓力一般為4～5.33kPa(30～40mmHg)，壓力梯度自下而上遞減。在無彈力襪的情況下可采用彈力繃帶，但纏綁壓力較難掌握。應注意的是，在同時伴有下肢缺血表現(xiàn)時，禁忌使用。
　　(3)藥物治療：藥物治療僅適用于減輕癥狀及促進潰瘍愈合，對瓣膜功能及靜脈曲張無作用。藥物種類較多，有降低毛細血管通透性藥物如七葉皂苷;改善血液流變學藥物如己酮可可堿;改善微循環(huán)藥物如前列腺素E1等，但總體來說，療效并不理想。
　　2.手術(shù)治療 

      對于下肢淺靜脈和穿通靜脈瓣膜功能不全且深靜脈通暢者，可行手術(shù)治療。手術(shù)應采取微創(chuàng)手段剝脫曲張靜脈并消除引起下肢淺靜脈高壓的原因—股靜脈或穿通靜脈血液反流。根據(jù)病人情況，有多種術(shù)式供選擇：①大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫;②大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈硬化劑注射;③單純曲張靜脈剝脫。約有2/3的病人術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)大隱靜脈有反流現(xiàn)象，因此目前較多提倡采用的是大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)。
　　(1)術(shù)前準備：術(shù)前囑病人站立，用記號筆標記曲張靜脈。如條件許可，可行多普勒超聲標記穿通靜脈。
　　(2)麻醉：采用腰麻或硬膜外麻醉。
　　(3)手術(shù)步驟：
　　①取仰臥位，患肢輕度外旋。消毒范圍自臍水平至患側(cè)足趾。自足背向上驅(qū)血，將驅(qū)血帶縛于大腿中段。
　　②于腹股溝皮紋下方0.5～1cm處作平行切口4～5cm，此切口便于結(jié)扎大隱靜脈屬支。尤其是股內(nèi)側(cè)淺靜脈。也可選擇皮紋上方1cm處平行切口，便于顯露隱-股靜脈交界點。
　　③切開淺筋膜，顯露大隱靜脈主干后結(jié)扎各屬支，距隱-股靜脈交界點約0.5cm切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎并縫扎。術(shù)中應注意解剖層次，正確辨認大隱靜脈和股靜脈，如遇股靜脈損傷，應及時修補。結(jié)扎大隱靜脈應距股靜脈0.5cm，過長可能殘留屬支導致復發(fā)，過短則可使股靜脈狹窄。如為小隱靜脈曲張，可于奈窩處做橫切口，顯露小隱靜脈及其屬支并于其入奈靜脈處切斷結(jié)扎。
　　④向遠端大隱靜脈內(nèi)插入剝脫器至膝關(guān)節(jié)附近引出，將靜脈殘端縛于剝脫器頭部，慢慢抽出。同法剝脫靜脈主干至內(nèi)踝。注意勿將靜脈主干殘留于皮下，以免引起術(shù)后局部條索狀硬結(jié)(圖4)。
　　⑤對術(shù)前標記的曲張靜脈作長約5mm的小切口，用紋式血管鉗于皮下進行分段剝脫。對濕疹及潰瘍部位，應剝脫位于其下的穿通靜脈。切口應平行于皮紋并充分利用以減少切口數(shù)量，達到美觀效果。如有特制的小鉤，切口可縮小至1～2mm。剝脫曲張靜脈時，應盡量避開伴行的隱神經(jīng)，避免術(shù)后小腿及足內(nèi)側(cè)的感覺障礙。
　　⑥縫合腹股溝切口，小切口用無菌紗布覆蓋。彈力繃帶自足背向上加壓包扎至腹股溝。
　　(4)術(shù)后處理：術(shù)后鼓勵病人盡早活動，一般術(shù)后第2天可下床行走，第7天拆線。術(shù)后穿彈力襪2～4周。
　　(5)術(shù)后并發(fā)癥：
　　①切口出血及血腫形成：多由大隱靜脈近端的結(jié)扎線脫落或彈力繃帶加壓不夠所致。必要時再次手術(shù)，尋找斷端，重新結(jié)扎。
　　②股靜脈損傷：是一種嚴重并發(fā)癥，可造成肢體腫脹、壞死等嚴重并發(fā)癥，因此股部手術(shù)切口切勿過深，正確識別大隱靜脈，手法輕柔準確，以免將大隱靜脈匯入股靜脈處撕裂。結(jié)扎大隱靜脈應距股靜脈0.3～0.5cm，過短則易結(jié)扎部分股靜脈造成股靜脈狹窄，如損傷股靜脈，則應及時修補。
　　③隱神經(jīng)損傷：隱神經(jīng)出內(nèi)收肌管后與大隱靜脈伴隨下行，因此剝脫該部位的曲張靜脈時，動作必須輕柔，準確，仔細，一旦損傷，可造成小腿及足內(nèi)側(cè)的感覺障礙。
　　(6)防止靜脈曲張復發(fā)術(shù)中應注意事項：
　　①仔細辨認大隱靜脈主干及其屬支，避免將擴張屬支誤認為大隱靜脈結(jié)扎。
　　②大隱靜脈殘端切勿保留過長，應為0.3～0.5cm，以免血液經(jīng)屬支逆流而導致復發(fā)。
　　③術(shù)中應分離找到所有大隱靜脈分支，以免遺漏。偶有股外側(cè)靜脈直接匯入股靜脈者，其上段位于筋膜之下，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，如遺漏可使術(shù)后復發(fā)。
　　④術(shù)前仔細檢查，將瓣膜關(guān)閉不全的交通支一一標出，術(shù)中予以仔細結(jié)扎，切斷。
　　3.硬化劑治療 

      下肢靜脈曲張的硬化劑治療于1864年出現(xiàn)，起初使用的多為促凝血藥物，直到20世紀初才開始使用破壞內(nèi)皮細胞的硬化劑。硬化劑治療適用于淺靜脈主干無明顯反流或反流已得到糾正的靜脈曲張，適應證包括：①毛細血管擴張癥;②網(wǎng)狀靜脈曲張;③孤立的靜脈曲張;④術(shù)后殘留和復發(fā)的靜脈曲張;⑤難以耐受手術(shù)者。治療的原理是向曲張的靜脈內(nèi)注入硬化劑后加壓包扎，使靜脈壁發(fā)生炎性反應相互粘連而閉塞(圖5)。
　　目前使用較多的硬化劑有魚肝油酸鈉、十四烷基硫酸鈉和高滲鹽水等，可使內(nèi)皮細胞破壞并發(fā)生繼發(fā)性纖維化。治療時病人先取站立位或斜臥位使靜脈充盈，細針穿刺靜脈后改平臥位，患肢45°抬高以利排空靜脈。對直徑為3～8mm的曲張靜脈，可選用5%魚肝油酸鈉、0.5%～1.0%十四烷基硫酸鈉或23.4%高滲鹽水，對毛細血管擴張癥和網(wǎng)狀靜脈曲張則濃度減半。每處注入0.5～1ml硬化劑并觀察有無疼痛或燒灼感等硬化劑外滲表現(xiàn)，一旦發(fā)生，應立即停止注射。每處注射完畢1min后，局部用紗布墊壓迫。隨后用彈力繃帶自足背向上加壓包扎至最高注射點上方10cm，并可加穿彈力襪。術(shù)后即應鼓勵病人主動活動，避免持久站立。加壓包扎時間爭議較多，從1周至6周不等。從組織學角度講，中度曲張靜脈需12天才能達到纖維化閉塞。
　　硬化劑治療復發(fā)率較高，常需反復注射，而且也存在一定的并發(fā)癥，如硬化劑過敏反應、血栓性靜脈炎、色素沉著以及硬化劑外滲導致皮下脂肪壞死和難愈性潰瘍等，臨床應用受到一定限制。