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　　一、發(fā)病原因　　

　　膽囊息肉樣病變的病因尚不清楚，但一般認(rèn)為該病的發(fā)生與慢性炎癥有密切關(guān)系，其中炎性息肉和腺肌增生癥都是一種炎性反應(yīng)性病變，膽固醇性息肉更是全身脂質(zhì)代謝紊亂和膽囊局部炎癥反應(yīng)的結(jié)果，有人認(rèn)為膽囊息肉與膽囊炎癥或結(jié)石癥，甚或兩者都有關(guān)。

　　二、發(fā)病機(jī)制      

　　 PLG為一組表現(xiàn)形式相同但卻包含很多不同病理狀態(tài)的膽道疾病。病理分類(lèi)為非腫瘤病變與腫瘤性病變兩大類(lèi)，后者又分為良、惡性。
　　1.非腫瘤性PLG
　　(1)膽固醇息肉：非腫瘤性病變中以膽固醇息肉(cholesterol polypus，CPs)最為多見(jiàn)。Wolpers觀察181例PLG達(dá)9.5年，最終95%為CPs。Kubota組CPs占65%，國(guó)內(nèi)楊漢良。統(tǒng)計(jì)288例PLG中CPs 179例，占62.5%。其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。CPs是膽固醇代謝異常的局部表現(xiàn)，是血中膽固醇類(lèi)脂質(zhì)析出并被膽囊壁的組織細(xì)胞吞噬所致，可發(fā)生于膽囊的任何部位，大部分多發(fā)，外觀黃色分葉狀，桑葚樣，柔軟易脫落。組織學(xué)顯示，息肉由積聚的泡沫組織細(xì)胞構(gòu)成，表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結(jié)締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。CPs的病理特點(diǎn)為多發(fā)性小息肉。Shinkai 74例中97%的CPs直徑<10mm，50%為多發(fā)性，而腫瘤性息肉往往為單個(gè)。CPs質(zhì)脆蒂細(xì)，易與黏膜分離，不伴腸化生及不典型增生，也不含其他基質(zhì)成分。即使伴有炎癥也很輕微，迄今未見(jiàn)癌變的報(bào)道。關(guān)于CPs與膽固醇沉著病，有人認(rèn)為系同一疾病，有人認(rèn)為膽固醇沉著是CPs的病因。膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細(xì)胞內(nèi)，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生，羅-阿竇(Rokitanski-Aschoff sinuses)增多和肌層增厚而形成息肉;但也有人認(rèn)為兩者并無(wú)相關(guān)性。
　　(2)炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發(fā)，或多發(fā)，一般3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近黏膜相似或稍紅，單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。組織學(xué)顯示，灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎細(xì)胞炎癥性息肉，為炎癥刺激所致的肉芽腫，息肉周?chē)哪懩冶谟忻黠@炎癥。尚無(wú)癌變報(bào)道，但從膽囊癌合并膽石的致癌機(jī)理研究中，認(rèn)為細(xì)菌性慢性膽囊炎可能是因素之一，所以對(duì)炎性息肉不能放松觀察。
　　(3)腺瘤樣增生、腺肌瘤：腺瘤樣增生是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分為3型：
　　①局限型：膽囊底部呈錐帽狀增厚。
　　②節(jié)段型：局部增厚的囊壁向腔內(nèi)突入形成“三角征”，呈彌漫性向心性增厚，內(nèi)壁凹凸不平，內(nèi)腔狹窄，有時(shí)伴有結(jié)石，脂餐試驗(yàn)顯示膽囊收縮亢進(jìn)。
　　③廣泛型：膽囊壁呈廣泛性肥厚，內(nèi)壁不平整，壁內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張的羅-阿竇呈小囊狀低回聲區(qū)。上皮的增生在病變的中心最明顯，周?chē)南袤w常呈囊狀擴(kuò)張，并充滿黏液，擴(kuò)張的腺體內(nèi)有鈣質(zhì)沉積。腺瘤樣增生與腺肌瘤病都是既非炎癥，也非腫瘤的增生性病變。前者為黃色質(zhì)軟的疣狀物，直徑5mm左右，單發(fā)或多發(fā)。成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細(xì)胞，表面的上皮增生并伴有腸化生。后者則為黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生，又稱(chēng)腺肌瘤病(adenomyomatosis)。上述兩種病變均有癌變可能。
　　2.腫瘤性PLG　腫瘤性病變中良性以腺瘤為主，惡性則主要為膽囊癌。
　　(1)腺瘤：腺瘤多為單發(fā)的有蒂息肉。根據(jù)外形可分為乳頭狀或非乳頭狀，惡性率約30%。乳頭狀腺瘤可再分為有蒂和無(wú)蒂兩種，鏡下顯示為分支狀或樹(shù)枝狀結(jié)構(gòu)，帶有較細(xì)的血管結(jié)締組織蒂，與膽囊壁相連，有單層立方或柱狀上皮覆蓋，與周?chē)Ｄ懩茵つど掀ひ菩休^好。非乳頭狀腺瘤大部分有蒂，鏡下見(jiàn)多數(shù)增生的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞，偶爾腺體顯示囊樣擴(kuò)張。該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱(chēng)為腺管腺瘤，有時(shí)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞或基底顆粒細(xì)胞的腸上皮化生改變。Koga觀察良性PLG病變94%<10mm，69%<60歲;而惡性plg>10mm，75%>60歲。但Smok 10年內(nèi)施行的12153例膽囊切除標(biāo)本中，僅81例為PLG，患病率0.7%，其中僅9.6%為腺瘤;而同期人群中發(fā)現(xiàn)膽囊癌225例，占1.85%。因此，腺瘤的發(fā)病率很低，雖有癌變可能性，但并不構(gòu)成臨床威脅。
　　(2)良性間葉組織腫瘤：良性間葉組織腫瘤是來(lái)源于支持組織的膽囊良性腫瘤。主要包括纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神經(jīng)鞘瘤等。
　　(3)腺癌：腺癌分為乳頭型、結(jié)節(jié)型與浸潤(rùn)型。前兩型為隆起性病變，直徑都<20mm;而浸潤(rùn)型不屬于plg，絕大多數(shù)直徑>20mm。因此，表現(xiàn)為PLG的癌往往屬于早期。其中乳頭型腺癌絕大多數(shù)限于黏膜和肌層內(nèi)，預(yù)后較好。

　　1.B超檢查 

　　方法靈活、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)、價(jià)廉、易為眾多患者接受，能準(zhǔn)確地顯示息肉的大小、位置、數(shù)量、囊壁的情況。B超典型的表現(xiàn)為膽囊壁有點(diǎn)狀、小塊狀、片狀的強(qiáng)或稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后多無(wú)聲影，可見(jiàn)到球狀、桑葚狀、乳頭狀及結(jié)節(jié)狀突出，甚至可顯示出息肉的蒂。楊漢良等報(bào)道B超對(duì)PLG檢出率為92.7%，特異性94.8%，假陽(yáng)性5.2%，準(zhǔn)確性明顯高于CT，認(rèn)為BUS能清晰地顯示PLG的部位、大小、數(shù)目及局部膽囊壁的變化，是一種簡(jiǎn)便可靠的診斷方法。
　　2.三維超聲成像 

　　可使膽囊具有空間方位的立體感，透聲性好，有直視膽囊剖面的效果，可彌補(bǔ)二維顯像某些不足。不僅可觀察膽囊息肉的大小形態(tài)，更可分清息肉和膽囊壁的關(guān)系，尤其在膽囊后壁的息肉二維顯像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂與膽囊壁附著的范圍和深度。三維重建能通過(guò)不同切面的旋轉(zhuǎn)來(lái)觀察病變的連續(xù)性及病變表面的情況等信息，有助于提高膽囊息肉與膽囊腺瘤或癌腫的鑒別。王連生等報(bào)道用三維超聲成像檢查18例膽囊內(nèi)病變，最大直徑為5.5cm，最小直徑0.3cm，其中5例為多發(fā)性息肉，9例為單發(fā)性息肉，4例膽囊癌均為多發(fā)占位病變。三維超聲成像與術(shù)中所見(jiàn)基本一致。
　　3.內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS) 

　　即經(jīng)內(nèi)鏡超聲掃描，是將超聲微小探頭安置在內(nèi)鏡頂端，探頭為高頻，將內(nèi)鏡插入消化道，進(jìn)入十二指腸壺腹后此探頭更接近膽囊，可排除腸氣干擾或膽汁黏稠度等影響。EUS可將膽囊壁分為3層，內(nèi)層為高回聲的黏膜及黏膜下層，中層為低回聲的肌纖維層，外層為高回聲的漿膜下層及漿膜層。如為息肉樣病變可見(jiàn)清晰的3層囊壁，而膽囊癌則囊壁的3層結(jié)構(gòu)有不同程度的浸潤(rùn)破壞。早期膽囊癌絕大多數(shù)是在結(jié)石和息肉等病變的掩蓋下發(fā)展的，早期缺乏特征性聲像圖表現(xiàn)，鑒別困難。而EUS檢查觀察息肉樣病變與膽囊壁之關(guān)系，有助于鑒別診斷。朱燕陵等回顧分析了103例非結(jié)石性膽囊病變EUS檢查結(jié)果并與體表超聲及手術(shù)后病理進(jìn)行比較，EUS檢查診斷正確率為75%，體表超聲為41.4%，EUS對(duì)膽囊息肉、膽囊癌、膽囊腺肌瘤診斷符合率為100%，體表超聲為55.6%。Sugiyama認(rèn)為內(nèi)鏡超聲(EUS)比BUS更準(zhǔn)確，提供的圖像也更清晰。因194例PLG中，EUS判斷的136例非腫瘤性病變平均隨訪2.6年均未發(fā)現(xiàn)腫瘤;而B(niǎo)US判斷的非腫瘤性病變中則有13%為腫瘤。EUS內(nèi)層的回聲方式為細(xì)小聲點(diǎn)(tiny echonic spot)、聲點(diǎn)聚集(aggregation of echogenic spot)、微小囊腫(microcyst)及彗星尾征(comet tailartifact)。如EUS證實(shí)既無(wú)細(xì)小聲點(diǎn)與聲點(diǎn)聚集，又無(wú)微小囊腫與彗星尾征時(shí)，應(yīng)懷疑為腺瘤或癌腫。兩者無(wú)法鑒別，除非已浸潤(rùn)至肝臟，但若為無(wú)蒂病變，則強(qiáng)烈提示為癌腫。結(jié)合組織學(xué)研究，一個(gè)細(xì)小聲點(diǎn)表示一群含有膽固醇泡沫的組織細(xì)胞，而無(wú)回聲區(qū)則為腺上皮增生。多個(gè)小囊腫和彗星尾征則分別為羅-阿竇增多和膽囊壁內(nèi)結(jié)石所致。
　　Gouma對(duì)31例PLG作CT與增強(qiáng)CT對(duì)比，CT僅發(fā)現(xiàn)14例(45%)，而增強(qiáng)CT則為100%。因此，認(rèn)為凡不增強(qiáng)CT已能發(fā)現(xiàn)的病變及增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)的無(wú)蒂PLG均應(yīng)診斷為腫瘤性息肉。有蒂與無(wú)蒂的診斷意義很大，20例有蒂PLG中6例為腫瘤(30%)，而11例無(wú)蒂PLG中10例為腫瘤(91%)。增強(qiáng)CT診斷腫瘤性PLG的敏感性為88%，特異性87%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率88%，陰性預(yù)測(cè)率87%，總準(zhǔn)確率87%，結(jié)論為增強(qiáng)CT能鑒別腫瘤與非腫瘤性PLG，能可靠地篩選出應(yīng)予切除的腫瘤性病變。
　　4.CT仿真內(nèi)鏡(computed tomographic virtual endoscopy，CTVE) 技術(shù)自1994年Vining等首次報(bào)道以來(lái)，國(guó)外有不少學(xué)者對(duì)此技術(shù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究。CTVE成像原理為利用計(jì)算機(jī)軟件功能，將螺旋CT容積掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，重建出空腔器官內(nèi)表面的立體圖像，類(lèi)似內(nèi)鏡所見(jiàn)。膽道CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)也已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。
　　(2)CTVE臨床應(yīng)用價(jià)值：
　　①CT仿真膽囊內(nèi)鏡(computed tomographic virtual endoscopy of the gallbladde，CTVEGB)可以清晰顯示膽囊腔內(nèi)正常的解剖結(jié)構(gòu)。
　　②CTVEGB可以清晰地顯示膽囊息肉的大小，最小可見(jiàn)1.5mm×2.2mm×2.5mm，可較為準(zhǔn)確地觀察息肉生長(zhǎng)部位、形態(tài)、表面、基底等影像改變，與彩超及手術(shù)病理基本一致。
　　③可準(zhǔn)確觀察膽囊單發(fā)息肉。
　　(2)CTVE在膽囊息肉檢查診斷中優(yōu)點(diǎn)較為突出，但是也存在著一些不足：
　　①對(duì)扁平廣基底的息肉顯示不佳，膽囊內(nèi)壁粗糙會(huì)影響小息肉的檢出。
　　②掃描參數(shù)、工作站后處理技術(shù)及閾值選擇不當(dāng)會(huì)造成病變的丟失。
　　③受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大。
　　④碘過(guò)敏患者不宜做此項(xiàng)檢查及易受膽囊對(duì)碘濃縮的影響。

       膽囊息肉樣病變又稱(chēng)膽囊隆起樣病變，該病臨床癥狀無(wú)特異性，大部分患者為查體時(shí)所發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為中上腹部隱痛（46.9%）。發(fā)病年齡30～50歲者占57.8%，以中青年為主。主要依靠B超檢查診斷膽囊息肉。但常難以定性，臨床對(duì)其良惡性的鑒別診斷亦較困難。目前主要診斷手段是超聲檢查，對(duì)<5mm者的檢出率可達(dá)90%以上，診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高。如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強(qiáng)回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點(diǎn)提示腺肌瘤病，而根據(jù)病變回聲性質(zhì)、蒂的有無(wú)和粗細(xì)，病變處的粘膜改變，對(duì)區(qū)分良惡性疾病有一定價(jià)值。但B超檢查對(duì)本病的診斷、定性及鑒別診斷又有一定局限性和假陰性率。如當(dāng)病變小且位于膽囊頸部時(shí)，或伴有膽囊結(jié)石時(shí)易造成漏診，且對(duì)定性和鑒別亦有一定困難。

      息肉樣膽囊癌占9%～12%，BUS特征為>10mm，單發(fā)為主(82%)，多數(shù)位于膽囊頸部(70%)，病變以中、低回聲為主，約50%伴有膽石。具有上述特征時(shí)，應(yīng)早期作根治性膽囊切除，應(yīng)將膽囊管上下的結(jié)締組織及膽囊床的纖維脂肪組織一并清除。

　　禁酒及含酒精類(lèi)飲料

　　酒精在體內(nèi)主要通過(guò)肝臟分解、解毒，所以，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調(diào)，使膽汁的分泌、排出過(guò)程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來(lái)的息肉增長(zhǎng)、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。

　　飲食要規(guī)律、早餐要吃好

　　規(guī)律飲食、吃好早餐對(duì)膽囊息肉患者極其重要。人體內(nèi)肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲(chǔ)入膽囊內(nèi)，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內(nèi)，膽汁在膽囊內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來(lái)的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。

　　低膽固醇飲食

　　膽固醇攝入過(guò)多，可加重肝膽的代謝、清理負(fù)擔(dān)，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié)晶、積聚和沉淀，從而形成息肉，所以，膽囊息肉患者應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類(lèi)食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無(wú)鱗魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。

      手術(shù)指征方面頗多爭(zhēng)論。Moriguchi等報(bào)道的8例惡變者中，7例息肉直徑>10mm，1例首次B超檢查為5mm，半年后復(fù)查長(zhǎng)至10mm。故多數(shù)人主張以直徑≥10mm的PLGs作為手術(shù)指征，對(duì)<10mm者須保持警惕性。chijiiwa等認(rèn)為息肉>10mm、單個(gè)、年齡>60歲者應(yīng)高度懷疑為膽囊癌，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)。Terzic等的100例PLG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，惡性病人73%>60歲，多數(shù)為單個(gè);88%的病變>10mm。因此，認(rèn)為>60歲、有膽石共存、>10mm的單個(gè)病變，即使無(wú)癥狀也應(yīng)作膽囊切除。Yang等制定的手術(shù)指征與Chijiiwa相同，只是將年齡改為>50歲。Koga認(rèn)為最重要的指標(biāo)應(yīng)為PLG的大小，因而凡>10mm者均應(yīng)手術(shù)。Wolper持同樣觀點(diǎn)，認(rèn)為>10mm的PLG作預(yù)防性膽囊切除是合理的。
　　Masi等甚至強(qiáng)調(diào)任何PLG均有惡性可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)切除。Lshikawa等97例切除標(biāo)本中67例有蒂，9例(13%)為癌;30例無(wú)蒂，10例(33%)為癌。無(wú)蒂癌最大直徑平均為(14±4)mm，顯著小于有蒂癌(22±8)mm。8例無(wú)蒂癌已浸潤(rùn)至肌層外，其中2例直徑仍≤10mm;2例有蒂癌浸潤(rùn)至肌層外，最大直徑均≥30mm。認(rèn)為最重要的指標(biāo)是無(wú)蒂而不是大小。凡發(fā)現(xiàn)為無(wú)蒂PLG，即使<10mm也應(yīng)立即切除。而有蒂plg，則可掌握為>10mm時(shí)施行手術(shù)。
　　鄧紹慶綜合PLG的6個(gè)腫瘤高危因素為：?jiǎn)伟l(fā)、>10mm、廣基或蒂粗大、病變?cè)鲩L(zhǎng)、年齡>50歲、合并結(jié)石。但也強(qiáng)調(diào)對(duì)<10mm不能放松警惕，必須定期隨訪。Kubota對(duì)PLG采用3種不同的膽囊切除術(shù)，即在膽囊結(jié)締組織層中剝離的單純膽囊切除術(shù)、切除全部膽囊結(jié)締組織的全厚膽囊切除術(shù)(full thickness cholecystectomy)與加作膽囊床部分肝組織的擴(kuò)大膽囊切除術(shù)。根據(jù)術(shù)前判斷的PLG性質(zhì)加以選擇。就癌腫而言，<18mm者仍有早期癌的可能，仍可經(jīng)lc作全厚膽囊切除術(shù)。若術(shù)后病理證實(shí)已浸潤(rùn)至漿膜下，則可作二次探查術(shù)。但若直徑>18mm，即有晚期癌的可能性，應(yīng)直接開(kāi)腹作擴(kuò)大的膽囊切除，甚至加作廣泛的淋巴結(jié)清掃。