一丶發(fā)病原因

　　產(chǎn)后出血有4大原因，子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的50%;軟產(chǎn)道撕裂約占20%;胎盤殘留或滯留占5%～10%;凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少。
　　1.宮縮乏力 胎兒娩出后，胎盤自宮壁剝離及排出，母體宮壁血竇開放致出血。在正常情況下由于產(chǎn)后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強，使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫止血，與此同時血竇關(guān)閉，出血停止。同時由于孕產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài)，粘在胎盤剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓，纖維蛋白沉積在血小板栓上，形成更大的血凝塊，有效地堵塞子宮血管，使肌纖維收縮后放松時也不再出血。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，胎盤若未剝離、血竇未開放時尚不致發(fā)生出血，若胎盤有部分剝離或剝離排出后，宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇而致流血過多，是產(chǎn)后出血的主要原因。
　　(1)全身性因素：如產(chǎn)婦平素體質(zhì)虛弱、有急慢性病史、產(chǎn)程過長、滯產(chǎn)、精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑過多或深度麻醉等。
　　(2)局部因素：①子宮肌壁過度膨脹，肌纖維過度伸張，影響肌纖維縮復(fù)。如羊水過多、多胎妊娠、巨大兒、巨大胎盤、α-地中海貧血、胎兒水腫綜合征等。②多產(chǎn)婦，反復(fù)妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結(jié)締組織相對增多，有退行性變。③子宮發(fā)育不良或有手術(shù)瘢痕。④胎盤因素影響子宮縮復(fù)。如前置胎盤、胎盤早期剝離、蛻膜壞死出血、子宮肌層滲血、胎盤后血腫等。⑤膀胱、直腸過度充盈可影響子宮收縮。
　　2.軟產(chǎn)道撕裂 妊娠時軟產(chǎn)道血管豐富而充血，分娩時若發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂傷，失血量可以很大，特別是當(dāng)裂傷涉及陰道上部、宮頸及子宮時，止血往往較困難。發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂的原因有以下幾個方面：
　　(1)急產(chǎn)：急產(chǎn)時因產(chǎn)力過強或產(chǎn)婦用力過猛，會陰尚未充分擴張，胎兒娩出可以造成較重的軟產(chǎn)道裂傷。
　　(2)巨大胎兒：產(chǎn)前對胎兒大小估計不足，未作會陰切開或切口不夠大，可造成軟產(chǎn)道裂傷。
　　(3)產(chǎn)科手術(shù)：如產(chǎn)鉗、手轉(zhuǎn)胎頭、毀胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或肩難產(chǎn)時均可造成會陰、陰道、宮頸甚或子宮下段裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。上海市某區(qū)曾統(tǒng)計產(chǎn)后出血發(fā)生原因，其中因產(chǎn)科陰道手術(shù)操作不當(dāng)而發(fā)生產(chǎn)后出血的高達37.9%，此與年輕產(chǎn)科醫(yī)師操作技術(shù)不熟練有關(guān)。
　　(4)會陰本身的彈性及伸展性差：如會陰先天性發(fā)育不良、外陰陰道炎癥、白色病變等。
　　(5)血腫形成：若損傷累及血管，而產(chǎn)道的黏膜、皮膚保持完整，或在縫合傷口時未能完全縫扎止血，或?qū)m頸、陰道穹隆裂傷向上延伸使闊韌帶內(nèi)血管撕裂而形成血腫，此時外出血可能不多，但血腫內(nèi)出血可以很多而導(dǎo)致休克。
　　3.胎盤因素 胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留。
　　胎盤部分剝離及剝離后滯留可因?qū)m縮乏力所致。胎盤嵌頓偶發(fā)生于使用催產(chǎn)素或麥角新堿后引起宮頸內(nèi)口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環(huán)，把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，防礙事宮縮而出血，這種狹窄環(huán)也可發(fā)生在粗暴按摩子宮時。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多。
　　胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱為胎盤粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流產(chǎn)易致子宮內(nèi)膜受損及發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜炎也可由于其他原因感染所致，子宮內(nèi)膜炎可引起胎盤粘連。
　　胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，臨床上較少見。根據(jù)胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類。
　　胎盤殘留較多見，可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附于宮壁上，影響宮縮而出血，胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。
　　4、凝血功能障礙 為產(chǎn)后出血較少見的原因。如血液病(血小板減少癥，白血癥，凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少，再生障礙性貧血等)多在孕前已存在，為妊娠禁忌證。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，不易止血。
        發(fā)病機制
　　短期內(nèi)急劇的大量失血，主要的病理生理改變是血容量的急劇減少，引起心血管的充盈不足而發(fā)生虛脫、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代償機制是通過心血管動力學(xué)的調(diào)整及腎上腺素能的刺激作用，心率加快，心輸出量增加，循環(huán)血量重新分配，皮膚、肌肉和脾臟的血管收縮，對缺氧耐受性高的臟器如腎臟和胃腸道等的血管也發(fā)生收縮，從而保證重要臟器組織以及對缺氧敏感器官如心、肺、肝、腦組織的血液供應(yīng)。此時期由于紅細胞和血漿是按比例丟失，因此該時測定血紅蛋白和血細胞比容可仍在正常范圍，不出現(xiàn)貧血，臨床上主要表現(xiàn)是血容量不足。這是急性失血的第1期，一般持續(xù)2～3天。
　　此后，血容量的恢復(fù)主要依靠血漿容量的擴增，即主要依靠水、電解質(zhì)和清蛋白從血管外被動員進入血漿，血液被稀釋，黏度降低，血流加快，因而有利于臟器組織攝取更多氧，但另一方面由于血液稀釋，血紅蛋白濃度和血細胞比容不斷下降，出現(xiàn)貧血。在大量出血達到全身血液總量的20%左右時，需20～60h方能使血液總量恢復(fù)正常，在出血2～3天后，待血容量恢復(fù)正常或接近正常時，其主要問題就是紅細胞丟失過多，出現(xiàn)急性失血性貧血。這是急性失血的第2期。如果患者失血總量仍比較大，但速度不快，血漿容量擴增的代償機制充分，則失血性休克表現(xiàn)可不明顯，而以急性失血性貧血作為主要表現(xiàn)。健康成年青年患者可耐受50%～60%的紅細胞容量丟失，而有冠心病的患者當(dāng)紅細胞容量丟失不到30%，就可引起器官缺氧的表現(xiàn)。
　　急性失血引起組織缺氧可刺激腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素，急性失血6h以后，血漿紅細胞生成素濃度就升高，并且和血紅蛋白濃度呈負相關(guān)。紅細胞生成素不僅能促進骨髓內(nèi)紅系祖細胞增生和幼紅細胞成熟，也能促使骨髓內(nèi)未成熟的網(wǎng)織紅細胞釋放進入循環(huán)血液，由于是未成熟的紅細胞，其中所含的核糖核酸及核糖體微粒較多，因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大紅細胞。在急性失血后6～12h就能見到這種細胞，經(jīng)數(shù)天后骨髓生成增加，多染性紅細胞可顯著增多。急性出血后第2天骨髓幼紅細胞就開始增生，但幼紅細胞成熟需2～5天，急性失血5天后，幼紅細胞增生達高峰，使粒紅比例倒置，急性失血后第10天紅細胞生成達最大速率。紅細胞容量損失達10%～20%時骨髓增生可超過正常健康人的2～3倍。血細胞比容如低于30%，提示紅細胞量損失約達25%，血漿內(nèi)紅細胞生成素的水平更為增高，此時如果鐵的供應(yīng)充足，則骨髓增生較正常健康人大5倍，如鐵儲存不足就不可能達此水平。因此，急性失血性貧血骨髓代償性增生的能力，取決于骨髓造血功能是否健全、紅細胞生成素反應(yīng)以及鐵供應(yīng)是否充足等因素。如原有骨髓病變、腎臟疾病使紅細胞生成素產(chǎn)生減少，或伴有炎癥或腫瘤等疾病，干擾紅細胞生成素的作用;或原先儲鐵就不充足，就會影響骨髓代償性增生的能力。在新生的紅細胞中2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量增高，可使血紅蛋白與氧的親和力減低，因而在組織中氧的釋放增多，減輕了缺氧狀態(tài)。

　　1.血象

　　(1)紅細胞：急性失血后紅細胞的改變因時間而異。在出血早期，紅細胞隨同血漿按比例流出血管外，血容量雖然急劇減少，而單位體積內(nèi)的紅細胞和血紅蛋白濃度并不下降;甚至由于血管的反射性收縮，血液重新分配和臟器內(nèi)滯留的濃縮血液進入循環(huán)血液內(nèi)等因素，使血細胞比容及血紅蛋白反可稍見增多。所以在急性失血的最初數(shù)小時內(nèi)，測定血紅蛋白量和血細胞比容是不能用來估計失血量的，該時應(yīng)依靠癥狀和體征來估計失血量。急性失血后2～3天，血容量的恢復(fù)是借助于血漿容量的擴增，凡仰臥休息的患者在最初24h內(nèi)主要借助于動員體液和電解質(zhì)從血管外進入血管內(nèi)，凡活動的患者血漿的擴容十分緩慢，主要借助于動員血管外清蛋白進入血管內(nèi)。由于血液稀釋，血細胞比容和血紅蛋白濃度才逐漸下降，這種變化在出血后的2～3天最為顯著，貧血是正常細胞和正常色素性。外周血液內(nèi)的網(wǎng)織紅細胞數(shù)在急性失血后3～5天內(nèi)開始升高，增高的多少與出血量成一定比例，6～11天達最高峰，一般可達5%～10%，不會超過14%。網(wǎng)織紅細胞升高的初期是反映促紅細胞生成素作用使骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細胞過早地釋放至周圍血液，后期是反映骨髓代償性增生，新生的紅細胞釋放入血。紅細胞形態(tài)起初大多正常，但當(dāng)網(wǎng)織紅細胞增多時，可見多染性紅細胞及大紅細胞增多，并使MCV一過性升高。如果在此時進行檢查可誤診為溶血性貧血，但急性失血性貧血除非出血發(fā)生在體腔或組織間隙時，不見血清膽紅素升高。嚴重失血引起休克或組織缺氧者，周圍血涂片還可出現(xiàn)少量有核紅細胞。上述外周血中紅細胞增生象，多在10～15天內(nèi)消失，否則提示出血仍在繼續(xù)。
　　(2)白細胞：急性失血后2～5h內(nèi)白細胞迅速增加，可達(10～20)×l09/L，最高可達35×109/L。白細胞增多的機制部分是由于腎上腺素作用使粒細胞從邊池進入循環(huán)池，同時由骨髓中貯備池釋放入血所致。分類計數(shù)顯示增加的白細胞主要是中性粒細胞，并可見核左移現(xiàn)象。出血嚴重者可出現(xiàn)中性晚幼粒，甚至中性中幼粒細胞。白細胞數(shù)多數(shù)在3～5天后恢復(fù)正常，持續(xù)的白細胞增多，常表示出血未止或有其他并發(fā)癥的存在。
　　(3)血小板：在出血時或出血后的短時間內(nèi)，血小板數(shù)、凝血時間和血漿纖維蛋白原可暫時性低下，出血停止后15min左右即恢復(fù)正常。其后血小板數(shù)迅速上升，1～2h內(nèi)血小板數(shù)即可達500×109/L，甚至1000×109/L。如果發(fā)生嚴重休克則可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。血小板增多一般也在出血停止后3～5天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。
　　2.骨髓象 急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼紅細胞增生達高峰，粒紅比例可呈1∶1或粒紅比例倒置，幼紅細胞形態(tài)正常，以中幼紅細胞居多數(shù)。在出血停止后10～14天，幼紅細胞增生象基本消失。鐵染色顯示骨髓中細胞外鐵大多消失，鐵粒幼細胞明顯減少或消失。上述儲存鐵不足表現(xiàn)常在急性失血性貧血后期出現(xiàn)。
　　3.其他 如急性失血系內(nèi)出血，血液進入體腔、囊腫內(nèi)和組織間隙，常因紅細胞破壞，出現(xiàn)游離膽紅素升高，血清乳酸脫氫酶升高，珠蛋白降低，加上網(wǎng)織紅細胞增多，酷似溶血性貧血。急性胃腸道失血，血中尿素氮可以升高，這可能系腎血流量減少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。
　　根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)選擇做心電圖及超聲檢查。

　　1.檢測出血量 測量產(chǎn)后出血量有多種方法，如目測估計法、盆接法、面積法、稱重法及比色法。一般認為目視估計失血量常與實際出血量不相符，往往少50%。酸性正鐵血紅蛋白比色法較為準(zhǔn)確，但操作比較繁復(fù)，且試劑昂貴，不適合臨床普遍推廣應(yīng)用。目前臨床常用的方法有：
　　(1)稱重法：在分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、巾稱重，產(chǎn)后將被血浸濕的敷料、單、巾稱重，減出初稱重量即為失血量，按血液比重1.05g換算為1ml。
　　(2)容積法：用量杯測量彎盤或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器，然后將收集的血用量杯測量。
　　(3)面積法：按事先測算過的血液浸濕的面積lOcm×10cm為10ml，15cm×15ml為15ml計算。
　　以上3種方法經(jīng)與比色方法對照，屬比較準(zhǔn)確的測量方法。
　　2.尋找產(chǎn)后出血的原因 明顯的外出血，診斷并不困難，但出血為共有現(xiàn)象，而造成出血的原因有不同，故除嚴密觀察出血情況并準(zhǔn)確測量出血量外，關(guān)鍵在于找出產(chǎn)后出血的原因，及早明確診斷。
　　(1)宮縮乏力 應(yīng)警惕有時胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，產(chǎn)婦出現(xiàn)失血過多癥狀，故產(chǎn)后除密切注意陰道流血量外，還應(yīng)注意子宮收縮情況。
　　陰道流血量目測估計遠少于實際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現(xiàn)，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當(dāng)無困難，但要警惕前述隱性產(chǎn)后出血及可能與產(chǎn)道裂傷或胎盤因素同時存在。
　　(2)軟產(chǎn)道裂傷 宮頸裂傷多在兩側(cè)，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會產(chǎn)生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。
　　陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。
　　按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，使原解剖組織不易辯認，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。

　　1.產(chǎn)后出血的并發(fā)癥為失血性休克，心衰、水電解質(zhì)紊亂而至死亡。
　　2.生殖道感染 產(chǎn)后出血引起產(chǎn)婦貧血、抵抗力低下，加以宮腔操作機會增加，使產(chǎn)后感染幾率增加。因此，宜采用廣譜抗生素防治生殖道感染。
　　3.席漢綜合征 嚴重的產(chǎn)后出血引起循環(huán)衰竭者可繼發(fā)垂體前葉缺血性壞死，內(nèi)分泌功能遭到破壞，患者因缺乏泌乳素而無乳汁分泌，缺少甲狀腺素，故有畏寒，體重增加、基礎(chǔ)代謝率降低、葡萄糖耐量試驗升高。

　　1.采取積極有效的急救措施，醫(yī)護人員必須密切配合，統(tǒng)一指揮，在確定病因的同時爭分奪秒進行搶救。
　　2.協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位下肢略抬高，給氧氣吸入、注意保暖、密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復(fù)舊情況。
　　3.建立良好的靜脈通路(可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液，必要時腔靜靜脈插管)，加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循血量。
　　4.置導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色。做好各種記錄，特別是生命體征變化及出入量。
　　5.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本，及時送檢。
　　6.根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因，給予不同的止血措施。
　　7.積極防治感染、保持環(huán)境清潔，室內(nèi)通風(fēng)30分鐘，每天二次，定期消毒。保持床單的清潔干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊，每日用10%的威力碘棉球擦洗外陰二次保持會陰清潔，并用有效抗生素。
　　8.提供心理支持，產(chǎn)婦發(fā)生大出血之后雖然生命得以搶救，但由于大量失血，可出現(xiàn)嚴重的繼發(fā)性垂體前葉血壞死，功能減退，出現(xiàn)各種激素水平下降的狀態(tài)，稱席漢綜合癥。產(chǎn)婦面臨體力差、活動無耐力、生活自理有困難等問題。對上述情況應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦說出自己感受，及時給產(chǎn)婦及家屬提供心理安慰和幫助，指導(dǎo)其如何加強營養(yǎng)，有效地糾正貧血，逐步嗇活動量，促進身體早日康復(fù)。做好出院指導(dǎo)，囑其出院后繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，并使其明確產(chǎn)后復(fù)查時間、目的、意義使其能按時接受檢查，以核實其身心康復(fù)情況，解決哺乳問題，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計劃，使其恢復(fù)的更好。

　　做好產(chǎn)后出血的預(yù)防工作，可以大大降低其發(fā)病率。預(yù)防工作應(yīng)貫穿在以下各個環(huán)節(jié)。
　　1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。
　　2.對具有較高產(chǎn)后出血危險的產(chǎn)婦做好及早處理的準(zhǔn)備工作，這類產(chǎn)婦包括：①多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者;②高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦;③有子宮肌瘤剔除史;④生殖器發(fā)育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病、血液病等;⑦宮縮乏力產(chǎn)程延長;⑧行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意;⑨死胎等。
　　3.第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營養(yǎng)的補充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，必要時可酌情肌注度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機會。
　　4.重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場守候。有指征者適時適度作會陰側(cè)切或會陰正中切開。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10U，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以增強子宮收縮，減少出血。
　　5.正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量。待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進子宮收縮。
　　6.胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時，因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，故應(yīng)重點監(jiān)護，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以后的出血情況，應(yīng)向產(chǎn)婦交代注意事項，醫(yī)護人員定期巡視，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。
　　7.失血較多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補充血容量，其效果遠較發(fā)生休克后再補同等血量為好。
　　8.早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。
　　產(chǎn)后出血評分表的應(yīng)用：按照有無妊高征、人流刮宮史次數(shù)、胎兒大小、血小板計數(shù)、產(chǎn)前出血史等易引起產(chǎn)后出血的因素制定產(chǎn)后出血評分表，根據(jù)評分高低采取相應(yīng)預(yù)防措施，可以明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。